2014年7月，在澳大利亚悉尼东部肯辛顿的一家非营利性养老院，一位87岁的老奶奶为了治疗皮肤病，连续五天用浸透了漂白剂的毛巾进行擦洗。然而，由于医生和护士在治疗过程中沟通上的误解，直接导致了悲剧的发生，可怜的老人活生生被高浓度化学溶液烧伤致死。
在治疗过程中，一名护士注意到这名老妇人很痛苦，全身有大片红色区域，这才拨打了急救电话。
这位叫做Pahiva的老人在烧伤科呆了六个星期，最终还是在2014年9月不治身亡。
据澳洲新闻网9月28日报道，新南威尔士州验尸官特蕾莎•奥沙利文（Teresa O’Sullivan）于27日发现，皮肤科医生兰斯•贝尔（Lance Bear）在2014年7月11日看到Pahiva女士的细菌性皮肤感染后，建议用高度稀释的漂白剂溶液治疗皮肤病，这种溶液通常只能在盆浴中使用。
但是兰斯•贝尔医生有件事没有告诉老人的全科医生及家庭护士，那就是在他研究出完整的治疗方案之前，他不建议老人立即用这种方法进行治疗。
验尸官奥沙利文女士说：“这是贝尔医生的一个重大失误。”
她说：“我认为贝尔医生应该口头告诉护士和老人的全科医生托马斯•萨沃利斯（Thomas Savoulis），至少应该在给萨沃利斯医生的信中把这一点说清楚。如果他做了这些事情，接下来发生的悲剧是可以避免的。”
她说，老人的全科医生和护士之后开始对老人进行了错误的治疗。
据悉，由于这家养老院没有浴缸，所以她只能坐在淋浴椅上，护士用1：1的漂白剂溶液浸透毛巾擦洗老人的身体。
2014年7月14日，萨沃利斯医生对Pahiva老人进行了检查，发现她的皮肤有些发红，但指示护士“继续进行同样的治疗”，并没有检查漂白剂溶液的强度。
据悉，患有老年痴呆症的这名老人常常不能开口说话，最终她死于化学性烧伤、心脏病和慢性阻塞性肺疾病。据报道，老人所用漂白剂溶液的强度，竟高于安全值的650倍！
验尸官建议疗养院应建立一套新制度，提醒临床医生在开新药时进行详细地说明，并为护士提供相关培训，以避免此类惨剧地发生。
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