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不同治疗方案出现耐药的解决方案
相信大部分乙肝患者都知道，乙肝抗病毒使用的口服核苷类药物分为一线药物和非一线药物。目前一线药物包括恩替卡韦、TDF和TAF，这三者之所以作为乙肝抗病毒优先推荐使用的药物，是因为它们在药效、耐药可能和药物安全性上都表现较为出色。但是，的确存在部分乙肝患者，由于开始治疗的时间较早或其他原因，正在使用非一线药物进行抗病毒治疗。
对于没有使用一线药物的患者来说，耐药是需要密切关注的问题, 因为一旦发生耐药, 既影响抗病毒治疗的疗效, 同时又会带来严重的不良临床结局, 特别是对于肝硬化的患者。既往研究显示拉米夫定或ADV的耐药多发生在治疗的第1～3年内, 而近期研究显示, LAM单药治疗5年有效, 继续延长治疗后患者病毒学突破（即治疗过程中乙肝病毒DNA不降反升）的累计发生率仍然可高达33%～40% (6～9年) 左右。有研究表明拉米夫定联合ADV治疗低病毒水平的患者, 仍然可以发生耐药。
那么下面我们就来给大家解决这个问题：使用非一线乙肝药物进行治疗，耐药了该怎么办？让我们看一看非一线药物联合使用的患者应该如何换药。不同用药群体对应措施拉米夫定耐药联合ADV治疗患者
拉米夫定耐药发生率较高, 联合ADV是当年指南推荐的重要挽救治疗方法。建议调整为TDF或TAF治疗。对于年龄较大, 伴有高血压、糖尿病等肾损害风险较大的患者首选TAF治疗;也可以先改用恩替卡韦治疗, 并密切观察, 如出现病毒突破再改用TAF。
初始拉米夫定联合ADV治疗患者
由于历史的原因, 曾经一段时间在临床上对高病毒载量患者初治采用拉米夫定和ADV联合治疗, 并有部分患者持续治疗至今。这些患者并没有发生耐药或应答不佳的风险, 但他们当中有相当数量的患者使用一线药物单药治疗就能获得病毒学应答。因此, 建议对这些患者调整为恩替卡韦或TDF/TAF单药治疗。
替比夫定耐药联合ADV治疗患者
替比夫定治疗发生耐药或预防耐药进行优化治疗, 当年指南推荐的方法是替比夫定联合ADV治疗。目前还有相当数量的患者在维持这种治疗方法, 由于治疗成本增高和不良反应风险增大, 建议改用TDF或TAF治疗。
恩替卡韦联合ADV治疗仍应答不佳
由于在既往的治疗中治疗适应证把握不当、患者的依从性不好、耐药发生处置不及时等种种原因, 导致调整治疗为恩替卡韦联合ADV治疗后仍应答不佳, 仍可检测到低水平的HBV DNA。当前可建议改用恩替卡韦联合TDF或TAF治疗, 对于调整治疗后能持续维持完全病毒应答, 经巩固治疗一段时间后可以考虑调整为TDF或TAF单药治疗, 并密切随访观察。总结小编在此要提醒大家，首次治疗用药非常关键，假如有乙肝战友即将要开始抗病毒治疗，一定遵从医嘱首选一线药物！可能我们身边的确有持续服用非一线药物的乙肝患者，并且可能真的多年服药也没有发生耐药，这不代表非一线药物是优越于一线药物的。而且经过医保降价后，一线药物中的恩替卡韦和TDF的价格已经均低于非一线药物，因此无论从药物本身还是经济考虑，都建议乙肝患者们使用一线药物进行乙肝抗病毒。
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